Tumori al pancreas, fegato e vie biliari

Neoplasie del Pancreas

Alcune informazioni sulla neoplasia del pancreas

Il pancreas è un organo dell’addome che si trova dietro la parte inferiore dello stomaco; la sua funzione è di rilasciare enzimi che aiutano la digestione e produce ormoni che aiutano a gestire la glicemia.

Il pancreas ha un condotto che consente agli enzimi che produce di entrare nel duodeno (la prima parte dell’intestino tenue). Il pancreas è diviso in testa, collo, corpo e coda che hanno tutti ruoli diversi. Il cancro pancreatico può verificarsi in qualsiasi area e rappresenta circa il 3% di tutti i tumori.

Il tipo più comune di cancro che si forma nel pancreas inizia nelle cellule che rivestono i dotti che trasportano gli enzimi digestivi fuori dal pancreas (93%) (adenocarcinoma duttale pancreatico).

Il 7% sono tumori neuroendocrini del pancreas.

Le opzioni di trattamento del cancro al pancreas vengono scelte in base diversi fattori, tra cui il tipo e lo stadio del cancro, le condizioni generali del paziente, la concomitante presenza di altre patologie nonché le preferenze del paziente correlate ai possibili effetti collaterali dei trattamenti. Il cancro al pancreas è spesso difficile da diagnosticare nelle fasi iniziali. Questo perché non ci sono test di screening specifici convalidati che possono permettere una diagnosi della neoplasie  del pancreas allo stadio iniziale specie in assenza di sintomi.  Se il cancro viene diagnosticato in una fase iniziale è spesso possibile la rimozione chirurgica del tumore. Più frequentemente quando la malattia diventa sintomatica l’estensione tumorale rende difficile la rimozione chirurgica.

Spesso la causa del cancro al pancreas non è nota.  Alcuni fattori di rischio influenzano lo sviluppo del cancro, sebbene la maggior parte non causi direttamente il cancro.

In generale, i seguenti fattori possono aumentare il rischio di una persona di sviluppare il cancro al pancreas: Età superiore 45 anni, sesso maschile, fumo di sigaretta , consumo di cibi ricchi di grassi e alcol; Esposizione ad alcune sostanze chimiche nonchè alcune condizioni cliniche come l’obesità il diabete e una storia personale di pancreatiti croniche.

La presenza di uno o più di questi fattori di rischio non significa sviluppare sicuramente il cancro  ma rappresentano delle condizioni per le quali è utile operare scelte più informate sullo stile di vita e sottoporsi a regolari controlli clinici per intercettare precoci alterazioni cellulari che possono portare al cancro.

Quali sono i sintomi più comuni di presentazione della neoplasia del pancreas?

A volte, le persone con cancro al pancreas sono asintomatiche. Talvolta, invece, la presenza di sintomi o segni potrebbero essere legati a una condizione medica diversa dalla neoplasia come un’ulcera o una pancreatite. I sintomi più frequenti sono caratterizzati da Debolezza, Perdita di appetito, Nausea e vomito, Brividi e sudorazione, Febbre, Perdita di peso inspiegabile.

La sede o la crescita locale della malattia possono causare dolore nella parte superiore dell’addome o nella parte superiore della schiena, sensazione di bruciore e gonfiore allo stomaco o altri disturbi gastrointestinali, Feci galleggianti con un odore particolarmente cattivo e un colore insolito dovuto al fatto che il corpo non digerisce bene i grassi e frequentemente un blocco dei dotti biliari con ittero (pelle e occhi gialli, urine scure, prurito e feci color argilla).

Questi sintomi possono verificarsi anche in molti altri condizioni e non necessariamente alla presenza di una neoplasia. Tuttavia per escludere la presenza di una neoplasia è necessario consultare il proprio medico ed eseguire un consulto specialistico con lo specialista gastroenterologo o un chirurgo specializzato. Quando si sospetta un cancro al pancreas la diagnosi deve essere confermata con un campione di tessuto del tumore prelevato durante una biopsia, un’aspirazione con ago sottile o un intervento chirurgico. Tuttavia, una diagnosi di cancro è possibile anche senza una biopsia completamente confermata. È noto che le biopsie per il cancro del pancreas sono spesso difficili da eseguire a causa della posizione del pancreas e perché i tumori pancreatici sono spesso inizialmente più piccoli e più diffusi rispetto ad altri tumori tumorali.

Una stadiazione accurata è fondamentale per la gestione appropriata di queste neoplasie

Gli esami radiologici aiutano i medici a definire la stadiazione (TNM ) della malattia ossia a scoprire dove si trova il cancro e se si è diffuso dal pancreas ai linfonodi e/o ad altre parti del corpo

(prevalentemente fegato, polmoni o altri organi addominali)

Le indagini radiologiche includono TC con contrasto o PET-TC per identificare la diffusione tumorale e a distanza della malattia; Ecografia endoscopica (EUS), Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). Colangiografia transepatica percutanea (PTC).

Un patologo esaminerà il tessuto sottoposto a biopsia al microscopio per avere informazioni sulla natura delle cellule esaminate e procedere all’esecuzione di test molecolari per ricercare particolari caratteristiche nelle cellule tumorali.

Come si cura la malattia neoplastica pancreatica?

Le principali opzioni terapeutiche per il trattamento delle neoplasie del pancreas sono la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia. Possono essere utilizzate singolarmente o in associazione con l’obiettivo di eliminare o ridurre la neoplasia e/o il rischio di sviluppare metastasi a distanza.

L’iter terapeutico, presso la Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli- IRCCS viene deciso all’interno del gruppo multidisciplinare che permette l’integrazione clinico-professionale tra Chirurghi, Radioterapisti Oncologi, Oncologi Medici, e dei servizi diagnostici di Anatomia Patologica, Radiologia ed Endoscopia.

La scelta terapeutica dipende da molteplici fattori: sede della neoplasia, stadio clinico, tipo istologico e condizioni generali del paziente incluse le comorbidità nonché dalle esigenze nutrizionali. Se viene diagnosticato un cancro, alleviare i sintomi rimane una parte importante della cura e del trattamento del cancro. Queste sono chiamate cure di supporto o cure palliative. Vengono spesso iniziate subito dopo la diagnosi e continuato per tutto il trattamento.

Chirurgia

La chirurgia per il cancro del pancreas include la rimozione di tutto o parte del pancreas, a seconda della posizione e delle dimensioni del tumore nel pancreas. Spesso viene rimossa anche un’area di tessuto sano attorno al tumore chiamato margine. Uno degli obiettivi della chirurgia è di avere “margini chiari” o “margini negativi”, il che significa che non ci sono cellule cancerose ai margini del tessuto sano rimosso.

La chirurgia per il cancro del pancreas può essere combinata con la terapia sistemica e / o la radioterapia. In genere, questi trattamenti aggiuntivi vengono somministrati dopo l’intervento chirurgico (terapia adiuvanti) . Tuttavia, la terapia sistemica e / o la radioterapia possono talvolta essere utilizzate prima dell’intervento chirurgico per ridurre un tumore (terapia neoadiuvante o terapia preoperatoria) Vengono eseguiti diversi tipi di intervento chirurgico a seconda dello scopo dell’intervento.

Chemioterapia

La chemioterapia è il principale tipo di terapia sistemica utilizzata per il cancro del pancreas. Tuttavia, la terapia mirata e l’immunoterapia vengono occasionalmente utilizzate e sono allo studio come potenziali trattamenti.

La chemioterapia può essere somministrata prima o dopo la chirurgia. Essa consiste nell’impiego di farmaci citotossici o antiblastici, che hanno la funzione di bloccare la crescita e la divisione delle cellule tumorali. I farmaci disponibili possono essere utilizzati da soli o in combinazione tra loro.

Prima dell’intervento chirurgico la chemioterapia può essere somministrata in associazione o meno alla radioterapia per ridurre le dimensioni del tumore e facilitarne la rimozione completa e per aumentare il controllo sistemico della malattia.

Invece se somministrata dopo l’intervento chirurgico, la chemioterapia ha lo scopo di ridurre le probabilità di ripresa di malattia, andando a danneggiare le eventuali cellule tumorali residue e circolanti.

Nei casi in cui, al momento della diagnosi, il tumore sia già diffuso ad altri organi come il fegato (la sede più comune di metastasi), la chemioterapia, eventualmente associata a farmaci biologici, diventa spesso il primo approccio terapeutico, con l’intento di far regredire o stabilizzare le lesioni nel fegato fino a consentirne l’asportazione chirurgica.

La chemioterapia e/o terapie con nuovi farmaci biologici possono essere impiegata nelle fasi avanzate, in presenza di metastasi, con l’obiettivo di rallentare l’evoluzione della malattia.
Per stabilire se i nuovi farmaci biologici, che agiscono in modo diverso rispetto ai chemioterapici tradizionali, siano efficaci o meno in un singolo paziente, può essere indicato eseguire indagini molecolari sul materiale istologico ottenuto con l’intervento chirurgico o con una biopsia.

La chemioterapia viene solitamente somministrata ciclicamente per via endovenosa o orale (compresse); il trattamento ha una durata variabile e definita in funzione della finalità e tolleranza

Radioterapia

La radioterapia può essere somministrata da sola o in combinazione con chemioterapia (radiochemioterapia). La radioterapia impiegata prima dell’intervento chirurgico permette di ridurre i tumori altrimenti inoperabili e prevenire la diffusione di cellule tumorali. In questo caso, viene prevista una pausa di uno o due mesi tra radioterapia e l’intervento chirurgico per consentire che il trattamento abbia il suo pieno effetto.

La radiochemioterapia può anche essere usata come trattamento principale quando il tumore non può esserlo rimosso chirurgicamente.

I farmaci chemioterapici somministrati durante la radioterapia rendono le cellule tumorali più sensibili alla radioterapia.

Con la radioterapia a fasci esterni le radiazioni raggiungono il cancro da una sorgente esterna che attraversa il corpo e viene diretta alla neoplasia.

La radioterapia viene indirizzata su un volume piuttosto ampio che include la malattia visibile alla visita clinica e alle immagini di TC e/o TC PET-TC, nonchè le aree di possibile diffusione microscopica di malattia (locale e linfonodale). Per tale motivo il trattamento radiante potrà prevedere la somministrazione di dosi complessive differenti e modulate in funzione della presenza di malattia e possibile diffusione locale personalizzandolo sulla base delle caratteristiche individuali della malattia. In questo caso la durata è variabile tra 5-6 settimane

La radioterapia post-operatoria è indicata a seguito dell’intervento chirurgico nei pazienti in cui si evidenziano fattori di rischio per ripresa di malattia ed ha come obiettivo primario quello di ridurre le recidive locali dopo chirurgia..

In caso di malattia diffusa o nei casi di recidiva verrà impiegato un trattamento radiante di breve durata (1-10 frazioni) sia con lo scopo di ridurre le dimensioni della lesione che per alleviare i sintomi della malattia, specie il dolore e il sanguinamento. (radioterapia palliativa)

In alcune presentazioni di malattia potrebbe essere utilizzato un trattamento di breve durata (1-5 giorni) a dosi più elevate chiamato radioterapia stereotassica (SBRT). Questo è un nuovo tipo di radioterapia che può fornire un trattamento più localizzato in un minor numero di sessioni di trattamento.

Neoplasie del Fegato

Alcune informazioni sula neoplasia del fegato

Il fegato è un organo che si trova nella parte in alto a destra dell’addome, sotto il diaframma e sopra lo stomaco.

Il cancro del fegato primario si sviluppa dalla trasformazione maligna delle cellule epatiche. Il tipo più comune di cancro al fegato è il carcinoma epatocellulare, che inizia nel tipo principale di cellula epatica (epatocita). Altri tipi di cancro al fegato, come il colangiocarcinoma intraepatico sono molto meno comuni.

Talvolta il fegato è il luogo in cui i tumori in altri organi si diffondono (metastatizzano) al fegato. Questi sono chiamati con il nome del cancro originale (‘primario’) – ad es. “metastasi del cancro del retto nel fegato”.

Il cancro che si diffonde al fegato è più comune del cancro che inizia nelle cellule del fegato. Il cancro che inizia in un’altra area del corpo – come il colon, il polmone o la mammella – e poi si diffonde al fegato è chiamato cancro metastatico. Questo tipo di cancro prende il nome dall’organo in cui è iniziato, come il cancro del colon metastatico per descrivere il cancro che inizia nel colon e si diffonde al fegato.

Vie biliari e cistifellea

Alcune informazioni sulla neoplasia alle vie biliari

Il dotto biliare è un tubo che collega il fegato e la cistifellea all’intestino tenue.

Il dotto biliare consente alla bile di fluire nell’intestino tenue. La bile è un liquido prodotto nel fegato e immagazzinato nella cistifellea. Aiuta ad abbattere i grassi presenti negli alimenti e aiuta anche il corpo a sbarazzarsi del materiale di scarto che viene filtrato dal flusso sanguigno dal fegato.

Il dotto biliare inizia nel fegato. All’interno del fegato, tubi più piccoli (o dotti biliari intraepatici), come piccoli vasi sanguigni, drenano la bile dalle cellule del fegato in rami sempre più grandi. Questi rami terminano in un tubo chiamato dotto biliare comune. La fine del dotto biliare si svuota nell’intestino tenue.

La cistifellea è un organo che trattiene la bile fino a quando il cibo non raggiunge l’intestino. È attaccato al dotto biliare comune da un piccolo condotto, chiamato dotto cistico che si trova a circa un terzo del dotto biliare dal fegato.

Questo si sviluppa nella cistifellea stessa o nel sistema di tubi che portano la bile che la cistifellea immagazzina, al duodeno dove viene utilizzata nel processo digestivo.

Il cancro del dotto biliare, chiamato anche colangiocarcinoma, è un cancro che può svilupparsi ovunque nei dotti biliari.

L’estensione della neoplasia dei dotti biliari dipende da dove si trova nei dotti biliari, da quanto è grande, dalla diffusione locale ed in altri organi e dalle condizioni di salute generali.

Il cancro può verificarsi in qualsiasi parte del dotto biliare. il tipo di cancro del dotto biliare è definito a seconda della posizione del tumore nel corpo in:

Colangiocarcinomaextraepatico. La parte del dotto biliare che si trova all’esterno del fegato è chiamata “extraepatica”. Questa posizione è dove si trova più comunemente il cancro.
Colangiocarcinomailare. Un altro sito relativamente comune per il cancro del dotto biliare è il punto in cui i dotti epatici destro e sinistro si uniscono. Un tumore che inizia in quest’area è talvolta chiamato anche tumore di Klatskin.
Colangiocarcinomaintraepatico. Circa il 5-10% dei tumori del dotto biliare sono “intraepatici”. Questi si trovano all’interno del fegato.
I seguenti fattori possono aumentare il rischio di una persona di sviluppare il cancro delle vie biliare: Età avanzata, Precedente malattia o irritazione del dotto biliare, colangite sclerosante primitiva Cirrosi epatica, esposizione ad alcune sostanza chimiche (Diossine, nitrosammine e policlorobifenili )

Quali sono i sintomi più comuni di presentazione?

L’ittero è un sintomo comune del cancro del dotto biliare. Quando il dotto biliare è bloccato, il fegato non può espellere la bile. Questo fa risalire la bile nel flusso sanguigno e può causare l’ittero. Tuttavia, è importante notare che la presenza di ittero può associarsi ad alcune patologie benigne ( es calcoli) non sono gravi o pericolose per la vita mentre il cancro del dotto biliare è una causa meno comune.

L’ittero è causato da alti livelli di bilirubina nel sangue. La bilirubina è di colore giallo scuro e la bile contiene bilirubina. L’aumento della bilirubina nel sangue causa l’ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi e può anche rendere l’urina di colore scuro e le feci bianche.

Altri sintomi associati alla presenta di un tumore delle vie biliari sono il prurito, causato da un accumulo di sali biliari e bilirubina a livello della pelle, perdita di peso inspiegabile, perdita di appetito, febbre.

In alcune presentazioni di malattia il cancro delle vie biliari può causare dolore

Questi sintomi possono verificarsi anche in molti altri condizioni e non significa necessariamente che hai il cancro. Tuttavia per escludere la presenza di una neoplasia è necessario consultare il proprio medico ed eseguire un consulto specialistico .

Insieme alla visita medica sono importanti gli esami ematochimici e marcatori tumorali (CEA e CA19-9).

Quando si sospetta una neoplasia delle vie biliari la diagnosi deve essere confermata con un campione di tessuto del tumore prelevato durante una biopsia. Il tipo di biopsia eseguita dipende dalla posizione del tumore. Il medico può rimuovere campioni di tessuto durante una procedura chiamata colangiopancreatografia retrograda (CPRE) oppure, una tomografia computerizzata (TC) può aiutare a guidare un ago sottile attraverso la pelle nella zona per raccogliere un campione di cellule.

Un patologo esaminerà il tessuto sottoposto a biopsia al microscopio per avere informazioni sulla natura delle cellule esaminate e procedere all’esecuzione di test molecolari per ricercare particolari caratteristiche nelle cellule tumorali.

Una stadiazione accurata è fondamentale per la gestione appropriata di queste neoplasie

Le indagini specifiche includono TC con contrasto o RMN addome con contrasto per identificare la diffusione tumorale locale e a distanza; in alcune potrebbe inoltre essere utile l’esecuzione di una laparoscopia per identificare la diffusione della malattia al rivestimento dell’addome o altri organi.

I risultati degli esami verranno discussi nella riunione del team multidisciplinare (MDT) per definire la più opportuna strategia terapeutica.

Come si cura?

Le principali opzioni terapeutiche per il trattamento delle neoplasie delle vie biliari sono la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia. Possono essere utilizzate singolarmente o in associazione con l’obiettivo di eliminare o ridurre la neoplasia e/o il rischio di sviluppare metastasi a distanza.

L’iter terapeutico, presso la Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli- IRCCS viene deciso all’interno del gruppo multidisciplinare che permette l’integrazione clinico-professionale tra Chirurghi, Radioterapisti Oncologi, Oncologi Medici, e dei servizi diagnostici di Anatomia Patologica, Radiologia ed Endoscopia.

La scelta terapeutica dipende da molteplici fattori: sede della neoplasia, stadio clinico, tipo istologico e condizioni generali del paziente incluse le comorbidità nonché dalle esigenze nutrizionali.

Chirurgia

La chirurgia per il cancro delle vie biliari include la rimozione della neoplasie e di un’area di tessuto sano attorno al tumore chiamato margine.

Vengono eseguiti diversi tipi di intervento chirurgico a seconda dello scopo dell’intervento.

La chirurgia per il cancro delle vie biliari può essere combinata con la terapia sistemica e / o la radioterapia. In genere, questi trattamenti aggiuntivi vengono somministrati dopo l’intervento chirurgico (terapia adiuvanti). Tuttavia, la terapia sistemica può talvolta essere utilizzate prima dell’intervento chirurgico per ridurre un tumore (terapia neoadiuvante o terapia preoperatoria).

Radioterapia

La radioterapia può essere usata per il trattamento del cancro o per controllare i sintomi e il dolore della malattia avanzata come parte delle cure palliative. Può anche essere combinata con la chemioterapia, (radiochemioterapia). In alcune situazioni, la radiochemioterapia può essere somministrata dopo l’intervento chirurgico per distruggere eventuali cellule tumorali residue

Terapie sistemiche

La terapia sistemica è l’uso di farmaci per distruggere le cellule tumorali. Questo tipo di farmaco viene somministrato attraverso il flusso sanguigno per raggiungere le cellule tumorali in tutto il corpo.

I modi comuni di somministrare le terapie sistemiche includono un tubo intravenoso (IV) inserito in una vena con un ago o in una pillola o capsula che viene inghiottita (per via orale).

I tipi di terapie sistemiche usate per il cancro del dotto biliare includono la chemioterapia, le terapia a bersaglio molecolare e l’immunoterapia.

Un oncologo medico specialista nel trattamento delle neoplasie del tratto gastrointestinale superiore permetterà di identificare il trattamento sistemico più adeguato.

Se viene diagnosticato un cancro al dotto biliare, alleviare i sintomi rimane una parte importante della cura e del trattamento del cancro. Queste vengono chiamate cure di supporto o cure palliative e vengono spesso iniziate subito dopo la diagnosi e continuate durante il trattamento.

Quale tecnologia avanzata e servizi il Gemelli ART nette a disposizione per queste patologia?

Il Gemelli ART dispone di 5 macchinari di ultima generazione in grado di offrire un trattamento radiante altamente preciso riducendo l’irradiazione dei tessuti non coinvolti dalla malattia ma ad essa vicini.

In particolare la radioterapia a modulazione di intensità (IMRT) statica o dinamica (VMAT) è la forma di trattamento preferibile per cancro delle vie digestive superiori.

Nelle presentazioni di malattia metastatica oggi viene sempre più somministrata una Radioterapia mirata con tecnica stereotassica che è in grado di distruggere le cellule tumorali residue dopo la terapia sistemica e di potenziare la risposta immunitaria dell’organismo contro le cellule tumorali aumentando la risposta anche nei siti non irradiati (il così detto ‘abscopal effect’ ossia l’effetto oltre lo scopo prefissato).

SERVIZI

I Servizi che mette a disposizione il nostro Centro sono molteplici e hanno l’obiettivo di far sentire ben accolto il paziente. Avviene una presa in carico globale dove al primo posto c’è la preservazione della qualità di vita del paziente, con terapie complementari in grado di alleviare le possibili tossicità, ma anche un supporto psicologico, volto a sostenere i pazienti e gli accompagnatori durante il suo percorso terapeutico. Inoltre, quotidianamente il paziente può esprimere le proprie percezioni grazie al Progetto RAMSI, nato dalla collaborazione tra la società italiana SmileIN e il Policlinico Universitario Gemelli, grazie all’installazione di alcuni SmileINtotem, dei “touch point” con 4 smiley diversi. Il Progetto RAMSI permette di sondare l’opinione dei pazienti sui temi di accoglienza, competenza percepita, puntualità dell’orario di visita e terapia, comfort degli ambienti. Ciò permette di migliorarci sempre più.

TUMOR BOARD

Il gruppo di patologia della Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli- IRCCS consta di un team di medici con grande competenza in materia e sempre attivi nel campo della Ricerca scientifica. Fondamentale è l’approccio multidisciplinare alla patologia, dove settimanalmente gli oncologi radioterapisti si incontrano con altri colleghi specialisti (Radiologi, chirurghi, oncologi medici ed endoscopisti) per discutere i casi clinici che giungono presso il centro in modo da offrire il miglior approccio terapeutico possibile.

 

Presso il Gemelli ART operano un team di medici dedicati alla gestione del trattamento delle neoplasie del tratto gastrointestinale superiore.

Il gruppo di patologia, sotto la supervisione del responsabile

Dott. Francesco Cellini,
il team è composto da

Dott. Calogero Casà,
Dott.ssa Viola De Luca,
Dott.ssa Stefania Manfrida,
Dott.ssa Angela Romano.

È possibile prenotare visite presso gli ambulatori dedicati di radioterapia per la patologia addominale in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale chiamando il numero: 06 3015 4434

È possibile prenotare visite in ambulatorio privato (ALPI) chiamando il numero: 06 8881 8881

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