Sarcomi

RADIOTERAPIA PER IL TUMORE CUTANEO

Una valida alternativa ad interventi chirurgici demolitivi

Cosa sono i sarcomi

I sarcomi dei tessuti molli sono tumori rari di cui sono noti almeno 50 sottotipi. Nell’adulto le cellule maligne si formano all’interno dei cosiddetti tessuti molli dell’organismo e possono localizzarsi praticamente in tutti i distretti corporei. Tali tessuti sono i muscoli, i tessuti connettivi, i vasi sanguigni o linfatici, i nervi, i legamenti e il tessuto adiposo. Solo la biopsia permette di scoprire di quale particolare tipo di sarcoma si tratti e da quale tessuto questo abbia avuto origine.

Metà dei sarcomi si forma a livello degli arti superiori o inferiori, gli altri possono interessare il tronco, la testa, il collo, gli organi interni o il retroperitoneo, ovvero la parte posteriore della cavità addominale, ricca di tessuto adiposo e connettivo.

I sarcomi possono originare anche a partire dal tessuto osseo, di cui rappresentano i tumori primitivi maligni, meno frequenti rispetto ai tumori secondari che a questo livello possono verificarsi a partire da neoplasie in altri distretti corporei.

Epidemiologia

I sarcomi dei tessuti molli sono tumori rari. Esistono alcune forme di sarcoma più comuni, tipiche dell’età pediatrica. Il rabdomiosarcoma, per esempio, colpisce ogni anno 4-7 bambini su un milione sotto i 15 anni. 

Tra gli adulti, considerando tutti i sarcomi dei tessuti molli, vengono colpite circa 5 persone ogni 100.000, con un numero di pazienti che in Italia si aggira intorno a 3.500. 

La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi supera il 90 per cento dei casi se la diagnosi è tempestiva, mentre non oltrepassa il 15 per cento dei casi nelle forme che hanno già dato metastasi. Inoltre, vi sono differenze di sopravvivenza tra i pazienti, a seconda delle caratteristiche della malattia che includono in particolare il tipo istologico, il grado di malignità e le dimensioni. 

Fattori di rischio

I fattori di rischio noti sono pochi:

1) L’esposizione alle radiazioni ionizzanti, anche quando utilizzate a scopo terapeutiche anni prima dell’insorgenza di queste neoplasie (in genere oltre i 5 anni, ma spesso anche più).

2) Alcune condizioni congenite note, che possono esporre ad un rischio incrementato: la neurofibromatosi (caratterizzata dalla formazione di tumori benigni della pelle che nel 5 per cento dei soggetti possono trasformarsi in maligni), la sindrome di Gardner (formazione di polipi a livello dell’intestino), la sindrome di Li-Fraumeni (che predispone a diversi tipi di tumore) e il retinoblastoma (una forma di tumore infantile dell’occhio che è associata anche allo sviluppo di sarcomi).

3) La rimozione chirurgica dei linfonodi e l’accumulo di linfa a livello di un determinato distretto corporeo, una condizione clinica detta linfedema.

4) Alcune sostanze chimiche: il cloruro di vinile, la diossina e alcuni pesticidi.

Tipologie

I sarcomi si differenziano in base all’aspetto morfologico delle cellule tumorali e alla loro somiglianza con i relativi tessuti normali.

Tumori a differenziazione adiposa: vengono chiamati lipomi se si tratta di forme benigne senza possibilità di evoluzione maligna. I liposarcomi sono invece neoplasie maligne con un diverso spettro di aggressività e possono avere origine dovunque nell’organismo ci sia del tessuto adiposo (grasso), anche se la forma più comune si presenta in genere nel retroperitoneo, la parte posteriore della cavità addominale. È più frequente nelle persone tra i 50 e i 65 anni.

Tumori a differenziazione muscolare: i leiomiomi sono tumori benigni del tessuto muscolare liscio (frequenti, per esempio, a livello dell’utero, dove spesso vengono nominati, non correttamente, fibromi), anch’essi senza propensione alla trasformazione in una neoplasia maligna, mentre i leiomiosarcomi sono i relativi tumori maligni. I rabdomiosarcomi si formano più spesso nella muscolatura striata a livello delle braccia e delle gambe e sono più frequenti nei bambini che negli adulti.

Tumori a differenziazione nervosa: i nervi scorrono all’interno di tutto il corpo umano e possono a loro volta essere sede di formazioni tumorali. Le forme benigne prendono il nome di neurofibromi, schwannomi o neurinomi a seconda del tipo di cellule coinvolte. Le forme più aggressive sono i tumori maligni delle guaine nervose periferiche (MPNST, o schwannoma maligno). Vi sono poi i cosiddetti tumori di Ewing, che contengono diversi tessuti tra cui anche quelli nervosi (vedi anche la scheda sui tumori ossei). Si tratta di neoplasie che originano da tessuti embrionali rimasti nell’organismo e sono molto rari nell’età adulta.

Tumori di tipo vascolare: emangiomi e linfangiomi sono le forme benigne che originano rispettivamente dai vasi sanguigni e da quelli linfatici. Gli emangiosarcomi e i linfangiosarcomi sono invece le forme maligne. Si sviluppano più spesso in parti del corpo sottoposte a radiazioni (per esempio per precedenti forme tumorali). Tuttavia anche altre forme di sarcoma, come il leiomiosarcoma, possono avere origine vascolare.

Il sarcoma di Kaposi è un tumore formato da cellule simili a quelle che rivestono i vasi sanguigni. Un tempo molto raro, oggi è associato frequentemente all’infezione da virus HIV e alle terapie immunosoppressive alle quali sono sottoposti i pazienti che hanno subito un trapianto, probabilmente perché all’origine del tumore c’è un’infezione virale. Il trattamento del sarcoma di Kaposi, soprattutto nella sua forma sporadica, si differenzia da quello dei sarcomi dei tessuti molli.

L’emangioendotelioma è un tumore meno aggressivo dell’emangiosarcoma, ma ritenuto comunque una forma maligna. Si sviluppa in genere all’interno degli organi come il fegato o i polmoni.

Il tumore desmoide (o fibromatosi aggressiva tipo desmoide) è un tumore benigno che può crescere anche in maniera cospicua fino a invadere i tessuti vicini. Tuttavia, spesso questa crescita si stabilizza e in un consistente numero di casi può regredire spontaneamente. Può essere associato, nella sua forma di origine genetica, alla sindrome di Gardner.

Il dermatofibrosarcoma protuberans è un tumore con bassa malignità che si forma a livello della cute, in genere sul tronco o sugli arti. Se rimosso chirurgicamente in maniera adeguata non recidiva praticamente mai, a meno che non contenga una componente fibrosarcomatosa.

Tumori ossei e cartilaginei: originano dai tessuti dell’osso e delle cartilagini articolari, alcune istologie sono benigne (come l’osteoma osteoide o il condroma), altre invece hanno comportamento più maligno (ad esempio l’osteosarcoma, neoplasia che in genere colpisce soggetti giovani, oppure il condrosarcoma). In rari casi possono insorgere primariamente anche al di fuori del tessuto osseo.

Tumori originati da tessuti non identificabili: i sarcomi sinoviali sono circa il 10 per cento di tutti i sarcomi dei tessuti molli. Sono forme più frequenti nei giovani adulti, ma possono svilupparsi anche in età pediatrica. Rappresentano il tipo di sarcoma in cui la chemioterapia è più efficace. Il sarcoma a cellule chiare, una rara forma di sarcoma, si sviluppa a livello dei tendini e può essere confuso, talvolta, con il melanoma, con il quale condivide caratteristiche morfologiche e molecolari.

Infine il tumore desmoplastico a piccole cellule è un sarcoma raro che colpisce adolescenti e giovani adulti, localizzato più spesso nell’addome.

Sintomi

Quando i sarcomi si formano a livello degli arti, è facile notare la presenza di rigonfiamenti che crescono nel giro di qualche settimana o di qualche mese al massimo e che, in genere, non sono dolorosi, a meno che non originino o abbiano stretti rapporti con strutture nervose.

Quando i sarcomi si sviluppano nell’addome i sintomi possono essere molto più vaghi e aspecifici, come calo di peso, mancanza di appetito e stanchezza. In alcuni casi si nota un rigonfiamento addominale. In rari casi possono ostruire il passaggio delle feci provocando blocchi intestinali, indurre sanguinamenti dal tratto gastrointestinale o dare edemi degli arti inferiori.

Poiché i sintomi sono così generici, la diagnosi dei sarcomi è spesso tardiva.

Prevenzione

Non è possibile prevenire la formazione dei sarcomi, se non evitando di esporsi ai fattori di rischio noti, quando ciò è fattibile.

È possibile fare una diagnosi genetica delle sindromi ereditarie che predispongono alla malattia, ma solo qualora si abbia già avuto un caso in famiglia.

Anche in questi casi, però, non è possibile, data la variabilità delle forme, fare screening precoci, se non attraverso un esame attento di eventuali rigonfiamenti o noduli che dovessero apparire sulla superficie corporea.

Diagnosi

Una volta sospettata l’esistenza di una massa da investigare, il medico prescriverà un esame per immagini. 

In genere il sarcoma viene diagnosticato con l’aiuto di una ecografia, della TC o della risonanza magnetica. In tutti e tre i casi è possibile identificare una massa di tessuto abnorme. Ecografia e TC consentono anche di effettuare biopsie durante l’esame, per confermare al microscopio la natura del tessuto prelevato. Le radiografie classiche sono in genere poco utili, tranne che per le forme polmonari. La PET è un esame di seconda scelta ed è usata soprattutto per identificare eventuali metastasi. L’esame d’elezione per i sarcomi degli arti, sia nei tessuti molli che a livello osseo, è la RM con mezzo di contrasto. In linea di principio ogni paziente, prima di essere sottoposto a qualsiasi procedura chirurgica o invasiva su una lesione sospetta in un arto, dovrebbe essere studiato con RM per avere una chiara evidenza delle dimensioni e dei rapporti anatomici della lesione con le strutture circostanti, in particolare ossa, vasi e nervi. Nel caso di sarcomi ossei oltre alla RM è molto utile anche la diagnostica TC, per individuare meglio le alterazioni a carico delle componenti calcifiche all’interno dell’osso, oppure per individuare calcificazioni patologiche tipiche di alcune istologie particolari (come osteosarcoma). Nel caso invece dei sarcomi non posizionati negli arti (come i cosiddetti sarcomi retroperitoneali o della parete toracica) la diagnostica mediante TC con mezzo di contrasto è spesso equivalente, se non superiore, alla stessa RM, in particolare per la minore suscettibilità ad artefatti da movimento respiratorio.  

In generale il riscontro di una tumefazione dei tessuti molli delle dimensioni di almeno 5 cm di diametro deve perlomeno fare sospettare la diagnosi di sarcoma dei tessuti molli. In queste situazioni è opportuno indirizzare il paziente a un centro di riferimento specializzato per i sarcomi dei tessuti molli che si faccia carico di approfondire l’iter diagnostico e terapeutico. 

Terapia

Una volta individuato il tumore e attribuita la classe di gravità, vi sono varie possibilità terapeutiche.

La chirurgia costituisce il cardine del trattamento delle forme in fase localizzata.

L’intento della chirurgia deve sempre essere quello di asportare in toto il tessuto tumorale circondato da una cuffia di tessuto sano intorno, al fine di diminuire al massimo il rischio di recidive di malattia. Questo tipo di approccio può avere conseguenze per la funzionalità degli arti quando un sarcoma è localizzato in questa sede, e per questo richiede che i chirurghi abbiano una significativa esperienza in modo da recidere completamente il tumore limitando al massimo la perdita di funzione. La chirurgia conservativa, con risparmio di nervi, vasi o gruppi muscolari, può essere effettuata grazie ai progressi delle tecniche chirurgiche (es. ricostruzioni nervose e trasposizioni tendinee) e all’integrazione dei trattamenti di tipo chemioterapico e radioterapico che spesso vengono proposti prima della chirurgia nei casi ad alto rischio di recidiva o di perdita di funzione per migliorare l’efficacia della chirurgia stessa. La chirurgia addominale e retro peritoneale per queste neoplasie richiede anch’essa un approccio orientato ai sarcomi.

La radioterapia, nei casi in cui sia indicata, ha un ruolo molto importante in questi tumori, in quanto ha dimostrato di ridurre il rischio di ricadute locali di malattia circa del 50 per cento. In particolare nelle forme a differenziazione di grado intermedio o basso. Non tutti i sarcomi hanno la medesima sensibilità al trattamento radiante. Vi sono alcune istologie più sensibili (ad es. liposarcoma mixoide, sarcoma di Ewing) ed altre meno (ad es. osteosarcoma, condrosarcoma).

Sarcomi degli arti: il trattamento radiante può essere somministrato sia prima che dopo la chirurgia, solo in casi particolari, quando questa non sia possibile o venga rifiutata dal paziente, può essere proposta come trattamento esclusivo. Il trattamento preoperatorio (anche detto neoadiuvante) può essere richiesto al fine di rendere il tumore più facilmente asportabile da parte del chirurgo, sia riducendone le dimensioni che contribuendo a determinare la formazione o l’ispessimento di una (pseudo)capsula fibrosa intorno alla lesione stessa. Tale trattamento, nelle forme responsive, può anche essere associato alla chemioterapia, in collaborazione con l’oncologo medico. In genere il trattamento preoperatorio viene somministrato con una dose totale inferiore a quella solitamente somministrata nei trattamenti postoperatori. Talvolta, se al momento dell’atto chirurgico si evidenziano fattori di rischio specifici, eventualmente confermati dall’esame istologico definitivo (come infiltrazione dei margini del pezzo operatorio), può essere programmato un sovradosaggio radioterapico da eseguirsi dopo il trattamento chirurgico, valutando insieme al paziente rischi e benefici. Il trattamento postoperatorio viene invece normalmente effettuato dopo la chirurgia (radioterapia adiuvante), a livelli di dose generalmente superiori a quelli del trattamento neoadiuvante. Non viene di norma associato a trattamento chemioterapico.

Sarcomi addominali o toracici: normalmente la radioterapia, se viene effettuata, viene somministrata in fase preoperatoria. Controverso è il beneficio ottenibile con la radioterapia postoperatoria.

Effetti collaterali della radioterapia: gli effetti collaterali acuti più frequenti sono quelli a carico della cute, che può infiammarsi (tossicità di grado I), o può a volte evolvere in una epiteliolisi, anche con presenza di bolle (tossicità di grado II). Possono comparire dolore o parestesie sul sito di irradiazione. Nella radioterapia dei sarcomi addominali o toracici la tossicità è simile a quella delle neoplasie primarie di questo distretto. Gli effetti collaterali tardivi riguardano principalmente la sviluppo di fibrosi cutanea o sottocutanea, con ispessimento e indurimento dei tessuti, o sviluppo di linfedema agli arti.

 

La chemioterapia, invece, viene usata nei sarcomi dei tessuti molli in fase localizzata al fine di diminuire il rischio di metastasi. L’efficacia di tale trattamento è limitata ai casi ad alto rischio e viene proposta dopo aver condiviso con il paziente le incertezze presenti e valutati vantaggi ed effetti collaterali. La chemioterapia è anche il trattamento standard nelle forme avanzate. La chemioterapia ha invece un ruolo ben riconosciuto e l’approccio terapeutico è standardizzato nei casi di malattia metastatica.

Il trattamento dei sarcomi dei tessuti molli pediatrici differisce in maniera sostanziale da quello dei sarcomi dei tessuti molli dell’adulto e dovrebbe essere sempre inquadrato nel contesto di protocolli sperimentali specifici.

 

Riferimenti: https://www.airc.it/cancro/informazioni-tumori/guida-ai-tumori/sarcoma-dei-tessuti-molli

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